吉林省医疗保障局

2024年第二期曝光典型案例

 一、国文（长春）国际医院有限公司违规使用医保基金案

2023年4月12日，长春市医疗保障局南关分局收到举报投诉并通过数据分析对国文（长春）国际医院有限公司进行检查。经查发现国文（长春）国际医院有限公司存在检查应用不合理的情况，进一步调取数据进行深度核查发现该机构存在超限制范围用药、不合理收费等情况，共涉及违规金额719681.69元。

依据《2023年度长春市医疗保障定点医疗机构服务协议》及《2023年度长春市医疗保障定点医疗机构考核细则（暂行）》的规定，处理结果如下：

1.扣除2023年度考评分1分；2.追回违规费用719681.69元。

目前，违规医保费用719681.69元已退回。

二、吉林市信元堂中医院违规使用医保基金案

2023年9月，吉林市社会医疗保险管理局调取吉林市信元堂中医院159本病历，发现该院住院病历中存在未真实描述病情、诊断依据不足、无指征入院占抽检人数30%以上的违规行为，涉及违规金额335400元。

根据《吉林市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》规定，作出如下处理：

1.约谈负责人；2.不予拨付医保费用335400元；3.中止医保服务协议并限期整改；4.暂停相关医保医师资格。

三、二道江区人民医院违规使用医保基金案

2022年3月，通化市二道江医疗保险经办中心对通化市二道江区人民医院开展专项检查。检查组通过数据分析结合医疗专家现场调取病历核查发现，该院存在诊疗及治疗项目（中医定向透药疗法；其他推拿治疗）在病历中未明确使用原因、使用部位、次数、诊疗目的的行为。经查，涉及违规医保费用1495元。

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1. 立即整改；2.追回已支付的医保费用1495元。

目前，违规医保费用1495元已追回。

四、通化德济德中西医结合医院违规使用医保基金案

2022年7月，通化市医疗保障局对通化德济德中西医结合医院开展专项检查。检查组通过数据分析结合医疗专家现场调取病历核查发现，该院存在无适应症入院的违约问题。经查，涉及违规医保费用123198.39元。

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.立即整改；2.追回已支付的医保费用123198.39元；3.支付违约金12319.84元；4.违约行为纳入2022年1、2季度考核。

目前，违规医保费用123198.39元已追回，违约金已全部上缴。

五、通化市东昌区人民医院违规使用医保基金案

2023年5月，通化市社会医疗保险管理局对通化市东昌区人民医院开展专项检查。检查中发现该院存在超标准收费；治疗项目在长期、临时医嘱中均未明确具体使用部位；分解收费等违约问题。经查，涉及违规医保费用50668.16元。

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1. 立即整改；2.追回已支付的医保费用50668.16元。

目前，违规医保费用50668.16元已追回。

六、柳河县中心医院违规使用医保基金案

2023年7月，柳河县医疗保障局对柳河县中心医院开展专项检查。检查中发现该院存在门诊慢病患者超限制范围使用药品，与确诊特病病种治疗无关药品参与报销、未严格执行《吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病准入标准》、办理的特病不符合准入标准等违约问题。经查，涉及违规医保费用3493.5元。

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》及《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理办法》的规定，处理结果如下：

1.立即整改、约谈负责人；2.追回已支付的医保费用3493.5元；3.支付违约金1048.05元；4.对相关医保医师进行扣分；5.将违约行为纳入季度考核。

目前，违规医保费用3493.5元已追回，违约金已全部上缴。

七、辉南县康达医院违规使用医保基金案

2023年8月，辉南县医疗保障局在开展职工医保门诊保障基金使用专项检查中，发现辉南县康达医院2023年1-4月期间，在开展职工门诊过程中将健康体检纳入医保基金报销范围，存在超范围使用诊疗项目行为。经查，涉及违规医保费用1740.07元。

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.立即整改；2.追回已支付的医保费用1740.07元；3.支付违约金174元。

目前，违规医保费用1740.07元已追回，违约金已全部上。

八、通化康民泌尿外科医院违规使用医保基金案

2023年7月，通化市社会医疗保险管理局对通化康民泌尿外科医院医保基金使用情况开展专项检查，发现该院存在过度检验、诊断依据不足、会诊记录与医嘱清单不一致等违约问题。经查，涉及违规医保费用22279.00元。

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.立即整改；2.追回已支付的医保费用22279.00元；3.支付违约金4455.80元；4.违约问题纳入2023年年度绩效考核。

目前，违规医保费用22279.00元已追回，违约金已全部上缴。

九、通化百信血液透析中心有限公司违规使用医保基金案

2023年7月，通化市医疗保障局在专项检查中发现通化百信血液透析中心有限公司存在重复收费、购销存台账不能做到账账相符、账实相符等违规问题。经查，涉及违规医保费用721162.48元。

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.立即整改；2.追回已支付的医保费用721162.48元；3.支付违约金72116.25元；4.违约问题纳入2023年年度绩效考核。

目前，违规医保费用721162.48元已追回，违约金已全部上缴。

十、通化柳河医院违规使用医保基金案

2023年8月，柳河县医疗保障局对通化柳河医院2021年10月8日至2022年12月31日区间大病（大额）补充医疗保险基金支付费用排名靠前患者发生的医疗服务行为和医药费用开展检查，检查中发现该院存在超限制范围用药，病历记录、医嘱与费用清单不一致，诊疗项目超时收费，重复收费等违规问题。经查，涉及违规医保费用32436.74元。  

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.立即整改；2.追回已支付的医保费用32436.74元；3.支付违约金9731.02元；4.将违约行为纳入季度考核。

目前，违规医保费用32436.74元已追回，违约金已全部上缴。

十一、柳河县中医医院违规使用医保基金案

2023年7月，柳河县医疗保障局对柳河县中医医院2023年1月至5月门诊医保基金结算的医疗服务行为和费用开展检查，检查中发现该院存在与确诊慢特病病种治疗无关的药品、诊疗项目参与报销等违约问题。经查，涉及违规医保费用7896.38元。

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.立即整改；2.追回已支付的医保费用7896.38元；3.支付违约金2368.92元；4.将违约行为纳入季度考核。 

 目前，违规医保费用7896.38元已追回，违约金已全部上缴。

十二、辉南保国康复医院违规使用医保基金案

2023年9月，辉南县医疗保障局通过省医保信息平台基金监管子系统智能监控发现辉南保国康复医院存在超限定频次收费行为。经查，涉及违规医保费用2566.5元。

依据《通化市医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.立即整改;2.追回已支付的医保费用2566.5元;3.支付违约金256.65元。

目前，违规医保费用2566.5元已追回，违约金已全部上缴。

十三、白城市社会精神病院违规使用医保基金案

2023年3月17日，白城市医疗保障局通过数据分析、开展现场检查等，对白城市社会精神病院检查，发现存在不合理收费、超限制范围使用药品等问题，造成医保基金损失464714.31元。

依据《二零二三年度医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.责令改正、约谈负责人；2.责令退回损失的医保基金464714.31元。

目前，损失的医保基金464714.31元已退回。

十四、通榆县红十字医院违规使用医保基金案

2022年11月10日，白城市医疗保障局通过数据分析、开展现场检查等，对通榆县红十字医院进行检查，发现存在不合理收费、超限制范围使用药品等问题，造成医保基金损失161878.00元。

依据《二零二二年度医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.责令改正；2.责令退回损失的医保基金161878.00元。

目前，损失的医保基金161878.00元已退回。

十五、白城市洮北普爱医院违规使用医保基金案

2022年9月26日，白城市医疗保障局通过数据分析、开展现场检查等，对洮北普爱医院进行检查，发现存在不合理收费的违规行为，造成医保基金损失13374.00元。

依据《二零二二年度医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.责令改正、约谈负责人；2.责令退回损失的医保基金13374.00元。

目前，损失的医保基金13374.00元已退回。

十六、白城颐年老年病医院违规使用医保基金案

2022年9月21日，白城市医疗保障局通过数据分析、开展现场检查等，对白城颐年老年病医院进行检查，发现存在病历记录不规范、不合理收费等违规行为，造成医保基金损失2208.00元。

依据《二零二二年度医疗保障定点医疗机构服务协议》的规定，处理结果如下：

1.责令改正、约谈责任人;2.责令退回损失的医保基金2208.00元。

目前，损失的医保基金2208.00元已退回。

十七、图们市人民医院违规使用医保基金案

2023年5月22日，图们市医疗保险经办中心通过延边州医保信息系统筛查部分医保限制用药使用数据，以此为线索对图们市人民医院超医保限制用药问题进行现场核查，发现该院存在违规使用羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠注射剂问题。经查，图们市人民医院在2022年10月-2023年4月期间，违规使用羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠注射剂共计30例，涉及违规医保费用2340.86元。

根据《2022年图们市医疗保险定点医疗机构服务协议》、《2023年图们市医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，处理结果如下：

1.追回已支付的医保费用2340.86元；2.图们市人民医院支付违约金702.26元；3.责令限期整改。

目前，违规医保费用2340.86元已追回，违约金702.26元已全部上缴。

十八、长白山保护开发区康宁口腔诊所违规使用医保费用案

2022年12月，通过开展现场检查，对长白山保护开发区康宁口腔诊所存在串换诊疗项目收费、超标准收费等违规问题，涉及违规医保费用1118元。

依据《长白山保护开发区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的规定，作出如下处理：

1、责令限期整改；2、拒付违规使用医保费用1500元；3、将违约情况纳入年度考核。

目前，不予支付违规医保费用1500元。

十九、长白山保护开发区池北精美口腔诊所违规使用医保基金案

 2022年5月，经长白山医疗保障经办中心开展现场检查，对长白山保护开发区池北精美口腔诊存在门诊无登记、无病历、处方不规范、分解收费、过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，收费录入信息不真实等问题。涉及违规医保基金1900元。

依据当地医保部门依据《长白山保护开发区城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》规定，作出如下处理：

1.限期整改；2.拒付违约金0.19万元；3.将违约情况纳入年度考核。

目前，不予支付违规医保基金1900元。

二十、梅河口惠仁骨科医院违规使用医保基金案

2022年9月，梅河口市医疗保障局通过数据筛查、现场检查、病历抽查、检查询问等方式，对梅河口惠仁骨科医院开展打击欺诈骗保专项检查。经查，梅河口惠仁医院存在财务管理不规范；目录对照错误；不合理收费；不合理用药，涉及违规报销医保费用21251元。

依据《梅河口市医疗保障定点医疗机构服务协议文本（2022年版）》的规定，处理结果如下：

1.追回违规费用21251元；2.责令限期整改；3.约谈。

目前，损失的医保基金21251元已退回、违规医保费用21251元已追回。

二十一、梅河口市结核病防治所违规使用医保基金案

2022年11月，梅河口市医疗保障局通过数据筛查、现场检查、病历抽查、检查询问等方式，对梅河口市结核病防治所开展打击欺诈骗保专项检查。经查，梅河口结核病防治所存在门诊慢特病患者病案文书书写不规范；部分患者首诊、复诊未体现中医诊疗的相关会诊记录，以及“中医辨证施治”；超量开药，涉及违规报销医保费用180720元。

依据《梅河口市医疗保障定点医疗机构服务协议文本（2022年版）》的规定，处理结果如下：

1.追回违规费用180720元；2.责令限期整改；3.约谈。

目前，损失的医保基金180720元已退回、违规医保费用180720元已追回。